Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez administratora danych, czyli Inkę Weksler, działającą pod firmą  Gabinet Psychoonkologiczny Inka Weksler z siedzibą w Kamiennej Górze przy ul. Parkowej 6/1,  NIP 614-115-96-74, w

celu uczestniczenia w indywidualnych/pary sesjach terapeutycznych, w konsultacjach oraz w warsztatach.

Kontakt z administratorem danych osobowych jest możliwy drogą mailową pod adresem:

 inka.weksler@gmail.com

2. Podaję swoje dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą.
3. Rozumiem, że do uczestniczenia w terapii, konsultacjach i warsztatach niezbędne jest

podanie następujących danych: imię i nazwisko, adres e-mail, numer telefonu.

4. Zapoznałam(-em) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobie przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania, podstawą do wystawienia rachunku.

Imię i nazwisko, data

……………………………………………………………………..

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych

Informuję, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Inka Weksler, działająca

pod firmą Gabinet Psychoonkologiczny Inka Weksler z siedzibą w Kamiennej Górze,                     NIP 614-115-96-74, zwany dalej Administratorem.                                                             Administrator  prowadzi operacje przetwarzania Pani/Pana danych osobowych.

2. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji procesu terapeutycznego

 czy udziału w warsztatach i nie będą udostępniane innym odbiorcom.

3. Podanie danych jest niezbędne do zawarcia umowy / realizacji zamówienia; w przypadku

niepodania danych niemożliwe jest zawarcie umowy.

4. Posiada Pani/Pan prawo do:

żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania,

usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych,

wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania,

przenoszenia danych,

wniesienia skargi do organu nadzorczego,

cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych.

5. Zgoda na przetwarzanie Pana / Pani danych obowiązywać będzie tak długo, jak długo będę prowadzić  działalność gospodarczą, chyba że wcześniej zostanie zgłoszona do mnie zgoda o ich usunięcie.
6. Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym  profilowaniu.
7. Kontakt z administratorem danych osobowych jest możliwy drogą mailową pod adresem

inka.weksler@gmail.com

8. Organem sprawującym nadzór sprawującym nadzór nad Administratorem danych jest Generalny  Inspektor Ochrony Danych Osobowych.
9. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez Gabinet Psychoonkologiczny Inka Weksler,  zgodnie z zasadami bezpieczeństwa.

Opracowane dnia 21.05.2018r.                               Imię i nazwisko

Inka Weksler                                             ..

Gabinet Psychoonkologiczny Inka Weksler                 podpis